急诊医生手记——医者仁心

北京安贞医院心肺血管疾病抢救中心刘巍副主任医师

从日本回国回到安贞医院后，我选择来到一楼的急诊抢救室，虽然很多人认为这里苦，累，乱。但我感觉这里充满挑战，抢救室如同一个没有硝烟的战场：监护仪中跳动的数字，除颤监测仪中发出的警报以及呼吸机规律的喘息。患者脆弱的生命在这里得到延续或中止，急诊室的医生用自己时刻绷紧的神经在患者的生死界限中搏击，这时，不能有任何的松懈，否则就会给病人也会给自己带来遗憾。因为人的生命毕竟只有一次。

2010年的岁末，12月26日，下午4点，北京安贞医院抢救中心：

“30岁女性，产后4月，急性心肌梗死，”，当我看到120救护车送过来的这位表情淡漠，脸色煞白的年轻女病人时，着实下了一跳，她青紫的嘴唇，淡漠的双眼，冰冷的双手，细弱的脉搏告诉我，她是心源性休克，非常严重。

她的苍白让我不由的想起不久前，刚刚先后送走两个30岁左右岁的年轻患者，一个大动脉夹层破裂，另一个心肌梗死左主干闭塞，两个人都是刚刚结婚，走时，家属撕心裂肺的哭喊着，我心中一惊：这位女病人能逃过厄运吗？

陪着病人的她的父亲和年轻的丈夫，突如其来的一切，让他们不知所措，通过他们的叙述，我们知道患者叫周媛媛，是一名社区志愿者，4个月前刚刚顺利的生下一个女儿，大概一周前出现了发烧，3天前感觉胸闷，气喘，而且越来越重。病人的心电图上显示出非常广泛的前壁心梗，同时还合并有严重心律失常。30岁的年轻女性很少发生心肌梗死，从她的病史，考虑她现在所患的是爆发性心肌炎。

急性重症心肌炎发病凶险，死亡率极高，而且多为青壮年。她血压收缩压还不到90mmHg，超声心动整个左心室只有后壁搏动，心功能只有28％，也就是说连正常人的一半都不到。据我们的经验，病人的死亡率超过50％。

重症爆发性心肌炎是心肌非常严重的病毒感染，目前除了支持治疗，尚无特效的治疗方法。等待过了病毒侵犯的急性期，心肌功能会自行恢复，但很多患者在这期间出现严重的心力衰竭最后导致全身的多个器官的衰竭，也有一些病人死于严重的心律失常。

果然，一夜的药物治疗后，周媛媛的病情继续恶化，血压只能维持在80mmHg左右，已经出现了严重的肝衰竭，如果继续无尿的话，将很快会发生肾衰竭。如果发展为多脏器功能衰竭的话，谁也无力回天。

此时的周媛媛已经非常的痛苦，由于严重的心衰，她只能保持坐位，微弱，费力的喘息着，双眼微睁，紧握着她母亲的双手。病房外，她年轻的丈夫躲在楼梯下面哭泣。

下午一点多，“大夫，看看我家媛媛，她不行了”，病人母亲的喊声让我们的心跟着颤动了一下，所有的医护人员马上冲向前，只见病人出现极度的呼吸困难，烦躁，挣脱。血氧也在下降，“立刻皮下吗啡，静脉10毫克速尿”，病人的呼吸困难略有缓解，可是血压已经维持不住了，病人的神情逐渐淡漠，双眼上吊，病人的心脏太脆弱了，平衡稍有破坏，整个系统就处于极度的紊乱状态，病人这时的生死只有一线之隔。加大多巴胺剂量，升压药已超乎寻常的速度滴注。病人的眼神逐渐恢复过来；“室速，赶快电复律”心电监护中的心率已经将近200次，如果不及时复律将马上发展为室颤。我拿起除颤手柄，放在周媛媛胸前，“充电，大家躲开，放电”，已经清醒的周媛媛非常的痛苦，一面喊着“你让妈妈走开，不要让她看到我”。

周媛媛的心率马上又开始室速，准备另一次电击，虽然面对着周媛媛痛苦的眼神和苦苦的央求，我别无选择，再一次按下除颤键。

在周媛媛的再一次叫声后，心率恢复了过来，血压也稳定了下来，我的心也稍微的安定了一下。

经过一个多小时的抢救，已经将近3点多了，病人的家属围在我的身边泣不成声“大夫，救救我们家媛媛吧，她毕竟还年轻，孩子还小”，我看到监护仪的数字都很稳定，可是我明白这种稳定只是暂时的，病人正在应用大量的升压药维持。光靠药物维持，她很难度过这个晚上，即使勉强度过这个晚上，第二天必然发生多脏器衰竭。我不能再看到一个年轻的生命在我面前倒下。

“怎么办？”一起组织抢救的副主任罗平提醒了我一下“你们心脏科不是有叫ECMO的新武器，你不想尝试一下”

ECMO是心肺辅助装置，就是相当于安装了一个人工的心肺，让病人的心脏暂时休息，并且能够给其他器官提供血运。早年我在新加坡时，就经历过，去年到日本的医院的急诊室里也偶而有应用。但是由于操作的风险性，和较高的费用，在国内并不常用，在我们的急诊室至今还没有应用过。既然是第一次，多多少少会有些冒险。尤其是安装失败后，病人费用上能否接受？

我将家属叫到身边，向他们详细介绍了这个设备和费用。家属都决定做这个冒险。

安贞医院负责安装ECMO的是体外循环科。联系上后，他们很快就来到了急诊抢救室，听我介绍完病情后，一致认为病人是ECMO的绝对适应症，而且是最佳时机，如果错过这个时机，病人的死亡率是100％。他们也再次向家属交代了我们的决定。

但是毕竟是在急诊室的第一例ECMO，却碰到不少问题：病人病情非常危机，已经不能推进手术室完成操作，而急诊室已经摆的满满的，这样难免会有感染的风险。另外病人在安装完ECMO后将送到哪里，我电话联系所有的重症监护病房都是满床，不能接受病人。另外，在急诊没有ECMO的收费系统。

怎么办？体外循环的主任侯晓彤已经带领他们的团队，整装就绪了。我将我的疑虑告诉了给他，他的回答鼓舞了我的信心：“这个时候我们什么都不要想，病人的生存是第一位的，只要家属积极，任何冒险都是值得的，困难，我们后续都会解决”。

麻醉医师到来后，ECMO的安装工作有序的开始了，我们将抢救室所有的病人家属清开，创造了一个近似无菌的环境。手术器械，整齐的摆在床前，周媛媛还清醒着，我从她眼睛里看到了生存的希望。

ECMO的安装还在进行着，我开始亲自跑到心脏和呼吸的急诊ICU，去恳求那里的主任给病人安排一张病床,但是没有办法，两个病房都已经超负荷了。正在我一筹莫展时，一个消息让我惊喜的跳了起来，院里的医务科已经知道了我们的困难，经过协调，终于在心脏的外科监护病房给病人留了一张病床。后来，在信息科周奕主任的耐心的帮助下，也解决了ECMO在急诊的收费问题。

这时，ECMO的两根粗管子已经到位，马上机器就要运转了，此刻最关键也是最危险的时候，侯晓彤的额头上渗出了汗珠，他的眼睛凝视着病人的监视器。“开始运转”，机器开始转动，病人的心率，血压，血氧都没有太大的变化，大家都松了一口气，周媛媛的脸很平静，当我问她是否感觉好转时，她点了点头。

除了缝合外，接下来最大的风险，是病人的转运，为了转运，所有的管路需要重新再整理，这时，周媛媛的心跳开始再一次的极度加速，氧饱和度也在下降，侯晓彤的眉头一皱“增大吸氧流量，检查管道，不行的话，准备插管”。调整管道后，很快，病人的症状逐渐好转起来，我们又松了一口气，准备转运。从抢救室到心外科监护要经过2个电梯，3个长走廊，路途不近，我们不能有任何延误，要打通一条救命的绿色通道。

我开始挪动病床，周媛媛看着我，用微弱的气息对我说：“大夫，离开你，我心里真还有些不踏实”。我心中一酸，也许正是这种病人对医生的依赖感，才让我觉得一切努力和坚持都是值得的。我没有回答：但我确信在路的这一方已经点燃了她生的希望，在路的那一方，她的生命一定会得到更好的延续。

由绿色的天使护送着，一路飞驰在绿色的通道上。我跟着送病人来到了重症监护，值班的女医生对我说，从急诊直接收病人到心脏外科监护，在医院的历史上还是第一次。

在后续的20天中，虽然知道周媛媛最终还是被气管插管，安装了主动脉球囊反博，但也知道她的病情在奇迹般的好转。

农历新年的前几天，我还在抢救室巡视，一个女士的声音叫住我，“刘大夫，您看，我们家媛媛来看您来了，她今天出院”

周媛媛由她的母亲轻轻的搀扶着，虽然还略显微弱，脸上却露出喜悦的笑容，她向我深深的鞠了一躬，“大夫，感谢你救了我，多亏了您当时的坚持”

坚持，是的，只有坚持才能有奇迹，除了我，还有这么多医护人员的坚持，急诊室，体外循环，麻醉科，心外ICU，医务科，更重要的还有病人和家属的坚持，才能创造出“心的奇迹”。

不久前，我收到周媛媛和家属赠给我一面锦旗，上面写着8个大字“悬壶济世，医者仁心”。

“36岁，男性，急性心肌梗死”。从那张永远不曾关闭的“抢救重地，闲人免进”的大门，120又将一个年轻男病人推送到周媛媛曾经住过的病床……